Solicitud de admisión






Fotografía (Tamaño Pasaporte)

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Fecha de nacimiento:

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Lugar de Nacimiento:
Nacionalidad
Tipo de identificación

Cédula

Pasaporte

Adjunte fotografía (imagen o pdf) del documento de identidad (si es cedula nacional, incluya ambos lados del documento)

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Estado Civil
Sexo:


Carrera


Carrera de interes:

Cuatrimestre en que desea ingresar:

Colegio de procedencia:
Último grado académico obtenido:
Correo Electrónico:
Teléfono del domicilio:
Teléfono Celular:
Otro teléfono:
¿Tiene hijos?



En caso de emergencia comunicarse con:


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Parentesco:
Nombre:
Teléfono:
Parentesco:

Datos del cónyuge



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Oficio:
Hijos:
Nacionalidad:

Información laboral



Nombre de la empresa en que labora / Puesto:
Convenio empresarial:

Dirección de la empresa:

Teléfono:
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Finalizó:

Colegio:
Inició:

Finalizó:

Técnico:
Inició:

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Finalizó:


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A. ¿Goza en la actualidad de buena salud física o mental?


B. ¿Ha padecido con anterioridad enfermedad mental o trastornos psíquicos incluyendo adicción a drogas?


C. ¿Requiere usted de asistencia especial para realizar sus estudios y otros gastos?


D. ¿Tiene usted los medios de asistencia económica para realizar sus estudios y otros gastos?

E. ¿De quién obtiene usted los medios para subsistir y estudiar?

F. ¿Está usted dispuesto a cumplir con todas las exigencias de estudios de INCISA?


Nota: Me doy por enterado de los requisitos de ingreso que se establecen para el curso o carrera que estoy matriculando.


¿Por cuál medio de información se enteró de INCISA? (puede marcar más de uno)
Prensa
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